HPV-Impfung nach chirurgischer Behandlung – was ist der aktuelle Stand?

Prophylaxe oder Rezidivprophylaxe?

Die HPV-Impfung ist eine prophylaktische Impfung. Sie verhindert Neuinfektionen mit den im Impfstoff enthaltenen HPV-Typen, hat aber keinen therapeutischen Effekt auf eine bereits bestehende HPV-Infektion oder eine manifeste intraepitheliale Läsion.
Eine zunehmend diskutierte Frage ist daher, ob die HPV-Impfung nach erfolgreicher Behandlung einer HPV-assoziierten Läsion, wie beispielsweise einer chirurgischen Entfernung einer hochgradigen zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN2/3), einen zusätzlichen Nutzen haben könnte – insbesondere hinsichtlich der Vermeidung von Residuen oder Rezidiven.

Diese Frage betrifft nicht nur die CIN, sondern grundsätzlich auch andere HPV-assoziierte intraepitheliale Läsionen, beispielsweise anogenitale Läsionen wie VIN, VaIN, PIN oder AIN. Die verfügbare Evidenz ist allerdings für die CIN am besten untersucht.

Was spricht für eine Impfung nach der Exzision?

Auch nach vollständiger Entfernung einer HPV-assoziierten Läsion besteht ein Risiko für ein erneutes Auftreten. Dieses kann unterschiedliche Ursachen haben: Eine bereits bestehende HPV-Infektion kann persistieren, es kann zu einer Neu- oder Reinfektion kommen, oder eine zuvor nicht erkennbare Infektion kann später klinisch relevant werden.

Mehrere Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass eine HPV-Impfung im Anschluss an die operative Behandlung mit einer geringeren Rate an Rezidiven assoziiert sein könnte. Besonders gut untersucht ist dies bei Frauen nach chirurgischer Behandlung einer hochgradigen zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN2/3).

Eine 2022 publizierte systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von 11 Studien mit knapp 20.000 Frauen zeigte eine signifikante Reduktion von CIN2+-Rezidiven bei geimpften Frauen. Für HPV16/18-assoziierte CIN2+ wurde ein noch stärkerer Effekt beobachtet. Die Autoren wiesen allerdings ausdrücklich auf die überwiegend beobachtende Studienlage und die damit verbundene Gefahr von Confounding und Bias hin.

Auch weitere Metaanalysen kamen zu ähnlichen Ergebnissen. Diese Beobachtungen führten zu der Hypothese, dass eine HPV-Impfung nach Entfernung einer Läsion einen adjuvanten Nutzen haben könnte. Ein möglicher Erklärungsansatz ist, dass die Impfung vor Neu- oder Reinfektionen mit impfstoffabgedeckten HPV-Typen schützt. Dies wäre allerdings ein präventiver und kein therapeutischer Effekt. Ob darüber hinaus ein eigenständiger Effekt auf bereits etablierte persistierende HPV-Infektionen oder auf die Entstehung von Rezidiven besteht, ist bislang nicht geklärt.

Die VACCIN-Studie: eine wichtige Neubewertung

Die bisherige Evidenz muss inzwischen vor dem Hintergrund der VACCIN-Studie betrachtet werden. Dabei handelt es sich um eine multizentrische, prospektive, doppelblinde, placebokontrollierte, randomisierte Phase-4-Studie aus den Niederlanden – und damit um eine deutlich aussagekräftigere Evidenz als die meisten bisherigen Beobachtungsstudien.

840 Frauen mit CIN2/3 wurden nach einer LEEP-Konisation randomisiert und erhielten entweder den 9-valenten HPV-Impfstoff oder Placebo; 809 Patientinnen wurden in die Analyse eingeschlossen.
Nach 24 Monaten trat ein CIN2/3-Rezidiv bei etwa 6 % der geimpften gegenüber 9 % der Placebo-Gruppe auf. Dies entsprach einem relativen Risiko von 0,67 (95%-KI 0,40–1,11), war jedoch statistisch nicht signifikant (p=0,11). Ein signifikanter protektiver Effekt der Impfung auf die Rezidivrate konnte somit nicht nachgewiesen werden.

Die Ergebnisse sind deshalb relevant, weil sie den in Beobachtungsstudien beschriebenen deutlichen Effekt nicht bestätigen konnten.

Wichtig ist allerdings auch: Die VACCIN-Studie beantwortet primär die Frage, ob eine unmittelbar nach der Behandlung verabreichte HPV-Impfung die Rate von CIN2/3-Rezidiven reduziert. Sie widerlegt nicht den gut etablierten präventiven Nutzen der HPV-Impfung gegenüber zukünftigen Infektionen mit HPV-Typen, gegen die noch keine Immunität besteht.

Was bedeutet das für andere HPV-assoziierte Läsionen?

Für andere HPV-assoziierte intraepitheliale Läsionen ist die Datenlage deutlich weniger robust. Beobachtungsdaten und Metaanalysen legen auch hier teilweise einen möglichen Vorteil einer Impfung nach der Behandlung nahe, insbesondere im Hinblick auf Rezidive. Allerdings fehlen für viele Entitäten randomisierte kontrollierte Studien.
Daher sollte man die Ergebnisse aus Studien zur CIN nicht unmittelbar auf VIN, VaIN, AIN oder andere HPV-assoziierte Läsionen übertragen.

Das Grundprinzip bleibt jedoch dasselbe: Die Impfung ist keine Therapie einer bestehenden HPV-Infektion oder Läsion, kann aber vor zukünftigen Infektionen mit den entsprechenden HPV-Typen schützen. Ob darüber hinaus ein klinisch relevanter adjuvanter Effekt auf Rezidive besteht, ist derzeit nicht abschließend geklärt.

Was bedeutet das für die Praxis?

Die derzeitige Datenlage spricht nicht für einen gesicherten therapeutischen oder adjuvanten Rezidivschutz durch die HPV-Impfung nach der chirurgischen Behandlung einer HPV-assoziierten Läsion.

Gleichzeitig ist die Impfung nach einer solchen Behandlung nicht als wirkungslos zu betrachten.
Auch nach einer HPV-assoziierten Läsion kann eine Patientin noch gegenüber einzelnen HPV-Typen empfänglich sein, die im 9-valenten Impfstoff enthalten sind. Eine Impfung kann daher weiterhin einen präventiven Schutz vor Neuinfektionen bieten.

Entscheidend ist deshalb die Unterscheidung zwischen:

• Primärprävention:
  Schutz vor zukünftigen HPV-Infektionen und HPV-assoziierten Erkrankungen – dieser Nutzen ist gut belegt.
• Adjuvante Impfung nach Exzision:
  Mögliche Reduktion von Residuen oder Rezidivs – ein solcher Effekt wurde in zahlreichen Beobachtungsstudien beschrieben, ist durch randomisierte Studien jedoch bislang nicht bestätigt.

Eine HPV-Impfung sollte daher nach einer chirurgischen Behandlung nicht als Therapie und nicht als gesicherte Rezidivprophylaxe dargestellt werden.

Was empfiehlt der Österreichische Impfplan?

Der Österreichische Impfplan 2025/2026 empfiehlt die HPV-Impfung ab dem vollendeten 9. Lebensjahr. Die Impfung soll möglichst vor Beginn der sexuellen Aktivität erfolgen, kann aber auch im Erwachsenenalter nachgeholt werden.

Für Erwachsene gilt:

• bis zum vollendeten 30. Lebensjahr: 2 Dosen im Abstand von 6–12 Monaten
• ab dem vollendeten 30. Lebensjahr: 3 Dosen im Schema 0, 1–2 und 6–8 Monate

Bei immunsupprimierten Personen wird unabhängig vom Alter das 3-Dosen-Schema empfohlen.

Der österreichische Impfplan empfiehlt eine HPV-Impfung auch bei bereits nachgewiesener HPV-Infektion sowie bei HPV-assoziierten Dysplasien bzw. nach deren Behandlung. Gleichzeitig wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass es sich nicht um eine therapeutische Impfung handelt. Der mögliche Nutzen nach einer bereits bestehenden HPV-assoziierten Erkrankung liegt insbesondere im Schutz vor Neu- bzw. Reinfektionen mit HPV-Typen, gegenüber denen noch keine Immunität besteht.

Für Personen nach Konisation wegen HSIL/CIN2–3 ist die HPV-Impfung nach dem österreichischen Impfplan bis zum 45. Lebensjahr eine spezielle Indikation; die Kosten werden für diese Indikation von ÖGK, BVAEB und SVS übernommen.

Fazit

Die HPV-Impfung ist eine sichere und hocheffektive präventive Maßnahme zur Vermeidung von HPV-Infektionen und HPV-assoziierten Erkrankungen.

Nach chirurgischer Behandlung einer HPV-assoziierten intraepithelialen Läsion ist die Evidenz für einen zusätzlichen Schutz vor Rezidiven dagegen weniger eindeutig: Beobachtungsstudien und mehrere Metaanalysen zeigen insbesondere bei CIN2/3 eine deutliche Reduktion von Rezidiven, während randomisierte prospektive Daten – insbesondere die VACCIN-Studie – diesen Effekt bislang nicht bestätigen konnten.

Eine HPV-Impfung nach chirurgischer Behandlung kann daher weiterhin sinnvoll sein, sollte aber nicht mit dem Versprechen einer gesicherten Rezidivprophylaxe verbunden werden. 
Der nachgewiesene Nutzen liegt primär im Schutz vor zukünftigen HPV-Infektionen.

Die Entscheidung sollte individuell unter Berücksichtigung von Alter, bisherigem Impfstatus und individueller HPV-Exposition und Art der behandelten Läsion getroffen werden.

Unabhängig vom Impfstatus bleibt die leitliniengerechte Nachsorge nach der Behandlung einer hochgradigen HPV-assoziierten Läsion obligat.

In den Pilzambulatorien erfolgt mittels PCR ein Genotypen-spezifischer Nachweis mit Differenzierung der häufigsten High-Risk- (16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68), Intermediate-Risk (26,53,66,69,70,73,82) und Low-Risk-HPV-Typen (6,11,40,42,43,44,54,61).

Beispiele von HPV-assoziierten malignen und benignen Erkrankungen mit nachgewiesenen HPV-Typen:

Invasives Plattenepithel-Karzinom ausgehend von Peniler Intraepithelialer Neoplasie (PIN) - HPV16 positiv

Condylomata acuminata, Cervix uteri - HPV6 positiv

Bei Fragen oder Anregungen zu dem ausgeführten Thema lade ich Sie zu einer Kontaktaufnahme unter Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein! ein.

Mit kollegialen Grüßen

Univ.-Prof. Dr. Angelika Stary
Pilzambulatorien Wien